Erstattung von Antidiabetika und Gliniden

Adresse auswählen Ärztliche Bescheinigung Beihilfeberechtigte Person: Beihilfenummer: _____________________________________ Name: ___________________________________________ Vorname: ___________________________________________ Geburtsdatum: ______________________________________ über das Vorliegen der Voraussetzungen für die Beihilfefähigkeit von oralen Antidiabetika und Gliniden (§ 22 Absatz 4 BBhV) Behandelte Person: ______________________________________________________________, geboren am _____________________ Das Arzneimittel _____________________________________________________________________________wurde zur Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2 bzw. einer Sonderform des Diabetes mellitus Typ ____ verordnet nach folgender erfolgloser Therapie mit nichtmedikamentösen Maßnahmen: ______________________________________________________________________________________________________ Die Entscheidung zur Verordnung des Arzneimittels ist in der Patientenakte dokumentiert und kann bei Bedarf vorgelegt werden. Repaglinid bei Behandlung niereninsuffizienter Personen mit einer Kreatinin-Clearance von weniger als 25 ml/min, weil keine anderen oralen Antidiabetika in Frage kommen und eine Insulintherapie nicht angezeigt ist. Keine der oben genannten Voraussetzungen liegt vor. Der anliegenden gesonderten ärztlichen Bescheinigung ist aber die medizinische Notwendigkeit für eine Behandlung der oben genannten Person mit dem genannten Arzneimittel zu...